Χοληστερόλη , νεότερα  δεδομένα  αξιολόγησης καρδιαγγειακού κινδύνου πέρα από την ποσότητα

Ένας σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στην παγκόσμια θνησιμότητα είναι η καρδιαγγειακή νόσος (CVD). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας  την υπολογίζει σε  17,9 εκατομμύρια κάθε έτος  που αντιστοιχεί στο 32 % του συνόλου. Το 85% των περιστατικών αφορά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Το Μεταβολικό Σύνδρομο είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, και μάλιστα προτείνεται ως πρόδρομος αυτού.

Ο καρδιομεταβολικός κίνδυνος έχει αναγνωριστεί ως «η ομάδα τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου και δεικτών που προσδιορίζουν άτομα με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριοπάθεια) και διαβήτη τύπου 2.»

Τα κύρια  χαρακτηριστικά για το Μεταβολικό Σύνδρομο έχουν  ως εξής:

  • Υπέρταση/αυξημένη αρτηριακή πίεση
  • Κοιλιακή παχυσαρκία
  • Αθηρογενής δυσλιπιδαιμία (χαμηλή HDL χοληστερόλη, αυξημένα τριγλυκερίδια, αυξημένη LDL χοληστερόλη)
  • Προθρομβωτική/προφλεγμονώδης κατάσταση
  • Αντίσταση στην ινσουλίνη/διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη

 

Επιπλέον, το Αμερικανικό Εθνικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα για την Χοληστερόλη  NCEP  έχει εντοπίσει αρκετούς τροποποιήσιμους μη λιπιδικούς παράγοντες κινδύνου για Στεφανιαία νόσο (CHD) –  μία μορφή καρδιαγγειακής νόσου – όπως η υπέρταση , κάπνισμα τσιγάρου , της θρομβογόνου κατάστασης , του διαβήτη, παχυσαρκία , σωματική αδράνεια και αθηρογόνου δίαιτας.

Για δεκαετίες έχουμε μάθει να πιστεύουμε ότι η κύρια αιτία της καρδιακής νόσου είναι απλώς τα υψηλά επίπεδα χοληστερόλης και ότι οι διατροφές υψηλές σε κορεσμένα λιπαρά συμβάλλουν σημαντικά στις καρδιοπάθειες.

Η χοληστερόλη μπορεί να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την αξιολόγηση του κινδύνου. Αρκετές μεγάλες μελέτες έχουν δείξει ότι τα επίπεδα χοληστερόλης σχετίζονται στατιστικά με τον κίνδυνο καρδιακών παθήσεων. Όσο υψηλότερα επίπεδα χοληστερόλης (ολική και LDL), τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα καρδιακής νόσου.

Η Μελέτη Παρέμβασης Πολλαπλών Παραγόντων Κινδύνου ή MR FIT, έδειξε ότι η πιθανότητα καρδιακής προσβολής στα άτομα με επίπεδα χοληστερόλης στο υψηλότερο 20% ήταν τριπλάσια από τα άτομα των οποίων τα επίπεδα ήταν στο χαμηλότερο 20%. Η γνωστή μελέτη  Framingham  απέδειξε επίσης αυτό το φαινόμενο.

Και στις δύο μελέτες, ωστόσο, ένας σημαντικός αριθμός καρδιακών προσβολών συνέβη σε άτομα με χαμηλές ή «φυσιολογικές» τιμές χοληστερόλης. Στη μελέτη Framingham, τέσσερα στα  πέντε άτομα έπεσαν σε ένα μεγάλο μεσαίο εύρος επιπέδων χοληστερόλης, είτε εμφάνισαν καρδιακή νόσο είτε όχι. Όσοι είχαν εξαιρετικά χαμηλή ολική χοληστερόλη (λιγότερο από 150 mg/dL) είχαν χαμηλό (αν και όχι μηδενικό) κίνδυνο για καρδιακή προσβολή. Όσοι είχαν εξαιρετικά υψηλή χοληστερόλη (μεγαλύτερη από 300 mg/dL) είχαν υψηλό κίνδυνο καρδιακής προσβολής (τριπλάσιο).

Αλλά η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων έπεσε ανάμεσα σε αυτά τα άκρα και ο μεγαλύτερος αριθμός καρδιακών προσβολών εμφανίστηκε σε άτομα με επίπεδα χοληστερόλης σε αυτό το μεσαίο εύρος.

Στην ποσοτική μέτρηση της Χοληστερόλης (LDL) έχουμε ένα άθροισμα που περιλαμβάνει λιπίδια διαφόρων μεγεθών , μικρές πυκνές λιποπρωτείνες (sd-LDL) καθώς και μεσαίου ή  μεγάλου μεγέθους   LDL σωματιδίων. Οι μικρές πυκνές LDL  αναφέρονται  και ως αθηρογενετικός λιποπρωτεϊνικός φαινότυπος (ΑΛΦ), με αυξημένο κίνδυνο για Στεφανιαία Νόσο. Ο ΑΛΦ αποτελείται από ένα κύριο κλάσμα μικρών, πυκνών σωματιδίων LDL (sd-LDL–φαινότυπος Β), που είναι ξεχωριστό από τα μεγάλα LDL σωματίδια (φαινότυπος Α).

Ο LDL φαινότυπος Β σχετίζεται με μια τάση για αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων, πολύ χαμηλής-πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (VLDL) και ενδιάμεσης-πυκνότητας λιποπρωτεϊνών όπως και με μειωμένα επίπεδα HDL-C.

Ωστόσο, ο φαινότυπος αυτός μπορεί να παρατηρηθεί και όταν τα επίπεδα αυτών των λιπιδίων είναι φυσιολογικά. Θα μπορούσαμε να θεωρήσουμε ως παράδειγμα δύο σακούλες με πορτοκάλια  των 5 κιλών όπου η μεν πρώτη αντιστοιχεί σε 10 τεμάχια και η δεύτερη σε 15 , ίδια ποσότητα  αλλά με διαφοροποίηση στον αριθμό τους και φυσικά στο μέγεθος , έτσι και στη χοληστερόλη μπορεί να έχουμε ένα «φυσιολογικό» ποσοτικό νούμερο αλλά αυτό μπορεί να αντιστοιχεί σε ένα φαινότυπο Β αυξημένου αριθμητικά μικρού μεγέθους LDL (sd-LDL) που μεταφράζεται σε αυξημένο κίνδυνο καρδιοαγγειακών συμβάντων.

 

Τα σωματίδια λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας LDL ποικίλλουν σε μέγεθος και πυκνότητα και οι μελέτες έχουν δείξει ότι τα μικρά πυκνά σωματίδια LDL, φαινότυπος Β, ισοδυναμούν με υψηλότερο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε σχέση με ένα πρότυπο από μεγαλύτερα και λιγότερο πυκνά σωματίδια LDL φαινότυπος Α

 

Η Καρδιαγγειακή Μελέτη του Quebec ήταν η πρώτη μεγάλη μελέτη που έδειξε ότι η καρδιακή προσβολή μπορεί να συμβεί όταν ο αριθμός των σωματιδίων της LDL ενός ατόμου είναι υψηλός και το επίπεδο LDL είναι χαμηλό. Αυτό έχει επιβεβαιωθεί επανειλημμένα σε άλλες μελέτες, πιο πρόσφατα στη μελέτη AMORIS, η οποία συμπεριέλαβε 175.000 συμμετέχοντες και απέδειξε την ανωτερότητα του αριθμού σωματιδίων LDL (πολλά και μικρά LDL-sdLDL) στην πρόβλεψη του κινδύνου καρδιακής προσβολής. Αυτό το μέτρο μπορεί να θεωρηθεί ότι μετράει πραγματικά τον αριθμό των σωματιδίων LDL σε ένα κυβικό εκατοστό ή ένα χιλιοστόλιτρο (ml) αίματος.

Η δημιουργία σωματιδίων sdLDL (μικρά LDL-small dense LDL) φαίνεται να σχετίζεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη και την υπερτριγλυκεριδαιμία. Αυτό μπορεί να συμβάλει στη σημασία της sdLDL σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο.

Η μικρή  λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας (sd-LDL)  είναι ένας νέος αναδυόμενος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις, επειδή είναι πιο αθηρογόνος από την LDL. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός παράγοντας μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβάντων και στη δευτερογενή πρόληψη σταθερής στεφανιαίας νόσου.

Βασιζόμενοι σε τυπικά πάνελ λιπιδίων για την αξιολόγηση κινδύνου των καρδιαγγειακών νοσημάτων μπορούν να αποτύχουν να εντοπίσουν μεγάλο αριθμό ατόμων που διατρέχουν πραγματικό κίνδυνο , και αυτό γίνεται όλο και πιο προφανές ότι πρέπει να εξεταστούν πιο αξιόπιστες προσεγγίσεις.

Με τέτοια βελτιωμένη και λεπτομερή κατανόηση των πιθανών παθολογικών επιδράσεων, τα πρωτόκολλα παρέμβασης και οι προληπτικές στρατηγικές για την καρδιαγγειακή νόσο μπορούν να είναι πιο ακριβείς , αποτελεσματικές και στοχευμένες.

Οι στρατηγικές μιας προηγμένης ανάλυσης λιπιδίων αναγνωρίζουν τη σημασία του μεγέθους των λιποπρωτεϊνών, καθώς και τον προσδιορισμό στην  τροποποιημένη και προαθηρογόνο μορφή της LDL – οξειδωμένης LDL – επιτρέποντας μια πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση του λιπιδαιμικού προφίλ.

 

 

 

Κωνσταντίνος Νικητίδης  MD

 

 

 

 

  1.  https://www.researchgate.net/figure/A-schematic-image-of-the-low-density-lipoprotein-LDL-subtype-patterns-Low-density_fig1_268523939
  2.  https://www.who.int/health-topics/cardiovascular-diseases#tab=tab_1
  3.  Sniderman AD, Pedersen T, Kjekshus J. Putting low-density lipoproteins at center stage in atherogenesis. Am J Cardiol. 1997 Jan 1;79(1):64-7.
  4. Lamarche B, Despres JP, Moorjani S, et al. Prevalence of dyslipidemic phenotypes in ischemic heart disease (prospective results from the Quebec Cardiovascular Study). Am J Cardiol. 1995 Jun 15;75(17):1189-95.
  5.  Akosah KO, Schaper A, Cogbill C, Schoenfeld P. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the National Cholesterol Education Panel III guidelines perform? J Am Coll Cardiol. 2003 May 7;41(9):1475-9.